Estimadas amigas y amigos del Blog de Silvestre Clínica Quirúrgica, hoy hablamos de úlcera duodenal perforada.

Hablaremos con José Carlos Silvestre Navarro, Director Medico de Silvestre Clínica Quirúrgica, que nos explicará qué es la úlcera duodenal perforada y como tratarla a través de la cirugía laparoscópica.

Dr. Silvestre, ¿cual es la frecuencias de esta patología y cuando puede producirse?

La perforación se produce en el 5-10% de los pacientes que presentan una enfermedad ulcerosa crónica. La incidencia de perforación se estima en 7-10 casos/100.000 adultos, con un pico de aparición entre los 40 y los 60 años.

¿Cuando y por qué es necesaria una intervención quirúrgica?

El tratamiento no quirúrgico de la perforación ulcerosa puede proponerse a los pacientes que se encuentren en ayunas en el momento de la complicación, que presenten dolor desde hace menos de 24 horas y en quienes el tratamiento médico (aspiración nasogástrica, anti-H2 o inhibidores de la bomba de protones, antibióticos) sea eficaz en unas horas, con una disminución del dolor y una ausencia de alteraciones clínicas. No obstante, este tratamiento tiene una tasa elevada de fracaso (16-28%), una morbilidad que se estima en el 24-50% y una mortalidad considerable (5-8%), lo que justifica en la mayor parte de los casos una intervención quirúrgica precoz. El tratamiento quirúrgico de la peritonitis comienza con un lavado peritoneal y una valoración de las lesiones. El tratamiento de la úlcera puede limitarse a la sutura de la perforación o bien puede realizarse el tratamiento definitivo de la enfermedad ulcerosa. En la actualidad, esto es motivo de discusión y ya no suele realizarse en el contexto urgente. A partir del auge de la cirugía laparoscópica, el tratamiento quirúrgico de la úlcera perforada debe realizarse por un acceso mínimamente invasivo, si es posible.

¿Cual es el tratamiento quirúrgico más eficaz para esta enfermedad?

En la actualidad, el acceso laparoscópico es el método de referencia. Implica la disponibilidad de un material laparoscópico de buena calidad en el quirófano de urgencias. La técnica quirúrgica es sencilla: La primera fase quirúrgica consiste en la exploración de la cavidad peritoneal para confirmar el diagnóstico y tomar muestras para su estudio bacteriológico. La limpieza de la cavidad peritoneal se realiza mediante aspiración del pus o de los restos alimentarios. La utilidad y el beneficio del lavado, que se ha descrito de forma clásica y que suele realizarse de forma sistemática durante el tratamiento de las peritonitis nunca se han validado desde un punto de vista científico y quizá se trate más de uno de los rituales de la urgencia. En algunos casos podría favorecer la aparición de abscesos intraperitoneales postoperatorios si no se reaspira todo el líquido. En la actualidad, se efectúa un lavado de poco volumen con suero tibio en caso de peritonitis generalizada. Permite limpiar los huecos de colecciones líquidas localizadas entre las asas, bajo las cúpulas diafragmáticas, en los surcos parietocólicos y en el fondo de saco de Douglas. Se continúa hasta obtener un líquido de lavado transparente.

¿Es difícil individuar la zona dañada?

La perforación suele ser fácil de descubrir, en ocasiones tras haber reclinado el hígado. El orificio suele ser puntiforme y se localiza en el centro de una zona modificada, que a veces aparece recubierta de seudomembranas. Se sitúa en la cara anterosuperior del bulbo duodenal, por lo que es útil utilizar una óptica de 30° de angulación. La exposición se facilita gracias a la inclinación proclive de 10-20° de la mesa de operaciones. No existen argumentos absolutos que precisen cuál es el procedimiento ideal para el tratamiento de la perforación. Se han propuesto numerosas técnicas, de la más sencilla a la más compleja: no hacer nada, sutura simple, epiploplastia suturada sin sutura de los bordes de la úlcera (el «parche de Graham» de los autores anglosajones), sutura de los bordes con epiploplastia, obliteración de la perforación por vía mixta (laparoscópica y endoscópica) utilizando el epiplón o el ligamento redondo, obliteración con cola biológica, etcétera.

En Clínica Silvestre realizamos el tratamiento de la úlcera duodenal perforada por laparoscopia, con excelentes resultados.